一.立项目的,立项背景,立项意义

1.1 目的：探讨超声引导下罗哌卡因复合布托啡诺连续胸椎旁神经阻滞在预防乳腺癌根治术后疼痛综合征的效果

1.2立项背景: 随着女性乳腺癌患者增多 ,乳腺癌术后疼痛综合征PMPS发生在临床占有相当的比例，PMPS是发生于乳腺癌手术后的一种慢性疼痛 ,严重影响PMPS患者的生活质量。相关文献报道，乳腺癌根治术后急性疼痛发生的剧烈程度和持续时间是导致乳腺癌根治术后疼痛综合征重要因素之一

1.3立项意义: 目前随着医学的不断发展，通过围术期麻醉镇痛避免乳腺癌根治术患者发生术后急性疼痛，从而预防乳腺癌术后疼痛综合征PMPS，提高患者术后生存质量

二.主要实施内容

1方法：选择期行乳腺癌改良根治手术的患者90例，年龄40～60岁，体重指数( BMI) ≤30 kg /m2，ASA分级II或III级。排除标准：术前有严重心肺、中枢神经系统疾病，严重的听力或视力障碍，凝血异常，穿刺部位有瘢痕、感染、肿瘤及脊柱畸形者。纳入的患者均可配合认知功能测试。术前麻醉医师详细患者疼痛视觉模拟评分( VAS) 方法，并使患者完全掌握此方法。采用随机数字表法入选三组,试验组：B组超声引导下罗哌卡因复合布托啡诺连续椎旁神经阻滞复合全身麻醉，术后连续椎旁神经阻滞镇痛（CTPVB）。 R组超声引导下罗哌卡因连续椎旁神经阻滞复合全身麻醉术后连续椎旁神经阻滞镇痛（CTPVB）。对照组c组：单纯全身麻醉

2观察指标：观察记录患者术前1h, 术后6h, 术后12h，术后24h，术后48h患者的血压、心率、脉搏氧饱和度及静态VAS评分,动态VAS评分。术后随访2个月、4个月和6个月时患者的生命体征，以利兹神经病理性疼痛症状与体征评价量表(LANSS)测定患者是否患有PMPS，进行评分，评分≥12 分可诊断为PMPS

三.操作方法

改良根治手术的患者90例，年龄40～60岁。ASA 分级II或III级，体重指数( BMI) ≤30 kg /m2。排除标准：术前有严重心肺、中枢神经系统疾病，严重的听力或视力障碍，凝血异常，穿刺部位有瘢痕、感染、肿瘤及脊柱畸形者。纳入的患者均可配合认知功能测试。采用随机数字表法入选各组。三组患者术前访视时均接受HAD量表评分排除患者抑郁症和焦虑症。采用随机数字表法均分为3组：C 组，单纯全身麻醉；B组超声引导下罗哌卡因复合布托啡诺连续椎旁神经阻滞复合全身麻醉，术后连续椎旁神经阻滞镇痛（CTPVB）。 R组超声引导下罗哌卡因连续椎旁神经阻滞复合全身麻醉术后连续椎旁神经阻滞镇痛（CTPVB）。方法患者入室后均常规监测血氧饱和度、心电图，监测无创血压。对照组（C组）给予常规全麻，以咪达唑仑0.05mg/kg舒芬太尼0.2～0.4ug/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.2mg/kg作麻醉诱导，插入气管导管；TCI异丙酚，微量泵输注瑞芬太尼0.1～0.3ug/kg/h，间断静注顺阿曲库胺维持肌松。试验组（B组）给予超声引导下连续椎旁神经阻滞方案患者取侧卧位，术侧朝上，屈曲背部，在超声引导下作椎旁间隙穿刺置管，探头频率设定为7Mz，选择手术侧T4棘突下缘旁开2.5～3.0 cm处为穿刺点，调整探头位置，超声视窗观察强回声随呼吸移动的胸膜亮线，在胸膜上缘可以看到一突状亮线即为T4横突，在横突下外侧胸膜上可以看到楔形低回声区的椎旁间隙，平面内进针，在超声下实时观察调整穿刺针位置，依次穿过皮肤、肋间外肌、肋间内膜，到达椎旁间隙，注入0.375%罗哌卡因15 ml+1mg布托啡诺，可以看到药液在胸膜外扩散，胸膜被向下向腹侧推移，通过穿刺针向椎旁间隙置硬膜外导管，置管深度为2～3cm，退针并固定导管。确定阻滞范围为T4～T8后作全麻诱导，方法同对照组。术后CTPVB镇痛，镇痛泵配方为0.25%罗哌卡因溶液+8mg布托啡诺200ml，持续椎旁神经间隙输注剂量设置为4ml/h，单次剂量1ml，时间锁定30min，负荷量5ml 。试验组（R组）给予超声引导下连续椎旁神经阻滞方案患者取侧卧位，术侧朝上，屈曲背部，在超声引导下作椎旁间隙穿刺置管，探头频率设定为7Mz，选择手术侧T4棘突下缘旁开2.5～3.0 cm处为穿刺点，调整探头位置，超声视窗观察强回声随呼吸移动的胸膜亮线，在胸膜上缘可以看到一突状亮线即为T4横突，在横突下外侧胸膜上可以看到楔形低回声区的椎旁间隙，平面内进针，在超声下实时观察调整穿刺针位置，依次穿过皮肤、肋间外肌、肋间内膜，到达椎旁间隙，注入0.375%罗哌卡因15 ml，可以看到药液在胸膜外扩散，胸膜被向下向腹侧推移，通过穿刺针向椎旁间隙置硬膜外导管，置管深度为2～3cm，退针并固定导管。确定阻滞范围为T4～T8后作全麻诱导，方法同对照组。术后CTPVB镇痛，镇痛泵配方为0.25%罗哌卡因溶液200ml，持续椎旁神经间隙输注剂量设置为4ml/h，单次剂量1ml，时间锁定30min，负荷量5ml

四.创新点

1. 目前传统椎旁神经阻滞效果虽好，风险极高。近年来超声可视化技术的发展，为麻醉带来新的理念，因为条件的限制，这方面的研究罕见。国内超声引导下罗哌卡因复合布托啡诺连续胸椎旁神经阻滞在预防乳腺癌根治术后疼痛综合征的研究基本空白

2．乳腺癌根治术后慢性疼痛综合征一直困扰着外科医生和患者。提高患者术后生存质量，有远期的社会效应

3.在观察指标方面，除了围术期疼痛评分，还有随访术后2个月、4个月和

个月时患者的以利兹神经病理性疼痛症状与体征评价量表(LANSS)测定患者是

患有PMPS

五．产出指标

减少女性乳腺癌改良根治术患者发生术后急性疼痛预防乳腺癌术后疼痛综合征，提高患者术后生存质量，因此对手术麻醉方法和镇痛用药提出更高的要求。本研究项目预计发表论文3篇,其中核心1篇

六.技术关键

乳腺癌根治术后患者可能会出现的疼痛感觉包括麻刺感、针刺感、麻木感、牵拉感及烧灼感，疼痛在牵拉，突然动作，疲倦时，衣服摩擦，寒冷天气时，咳嗽后均可发生。这种疼痛可影响正常生活起居，影响睡眠，自感心烦意乱。3个月仍存在神经性疼痛的(PMPS)为85例占89．5％严重影响了乳腺癌患者术后的生存质量。通过围术期麻醉镇痛减少女性乳腺癌改良根治术患者发生术后急性疼痛预防乳腺癌术后疼痛综合征，提高患者术后生存质量，因此对围术期麻醉方法和镇痛用药提出更高的要求。为了能够解决减轻乳腺癌根治术术后急性疼痛，从而干预预防慢性疼痛综合症的发生，本人提出超声引导下罗哌卡因复合布托啡诺连续胸椎旁神经阻滞预防女性乳腺癌患者术后慢性疼痛综合征的研究。我们在乳腺癌改良根治术围术期选择一套最佳的方案，减轻围术期急性疼痛的发生，预防慢性疼痛综合征，提高患者术后生存质

1.麻醉方法上的选择超声引导下持续性胸椎旁神经阻滞复合全

2.麻醉药物选择罗哌卡因复合布托啡诺用于神经阻

七．社会效益

研究将为女性乳腺癌改良根治手术麻醉提供一套安全有效的麻醉方案，这个方案重点是减轻患者术后的急性疼痛，从而预防乳腺癌术后慢性疼痛综合征，提高患者术后生活质量，必将产生良好的社会效益和经济效益